🏥 Digitale Anamnese

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Sprache & Kommunikation

Welche Sprache sprechen Sie? Mehrfachnennungen möglich.

Benötigen Sie einen Dolmetscher?

Nein Ja

Herkunft & Staatsangehörigkeit

Heimatland *

Staatsangehörigkeit *

Familienstand & Kinder

Familienstand *

Geburtsjahre der Kinder

Bitte geben Sie das Geburtsjahr für jedes Kind an.

Bildung & Beruf

Höchster Bildungsabschluss *

Berufsausbildung / Fachausbildung (optional)

Derzeit tätig als (optional)

Aktuelle berufliche Situation *

Versicherung

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Private Krankenversicherung (PKV) Private Krankenversicherung (Beihilfe / Beamte) Freiwillig gesetzlich versichert Selbstzahler

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Aktuelle Beschwerden

Was führt Sie heute in die Praxis? Mehrfachnennungen möglich.

Dauer der Beschwerden

Seit wann bestehen Ihre Beschwerden?

Vorerkrankungen

Welche chronischen Erkrankungen wurden bei Ihnen festgestellt? Mehrfachnennungen möglich.

Operationen

Wurden Sie jemals operiert?

Nein Ja

Blutverdünnung

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein? Mehrfachnennungen möglich.

Weitere / Details (optional)

Blutdrucksenker

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?

Weitere / Details (optional)

Asthma / COPD

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?

Andere Asthma-/COPD-Medikamente (optional)

Diabetes mellitus

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?

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Neurologische Medikamente

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?

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Schmerzmittel

Nehmen Sie regelmäßig Schmerzmittel ein?

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Gynäkologie / Urologie

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?

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Cholesterinsenker

Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?

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Sonstige Medikamente

Weitere Medikamente, die nicht in den vorherigen Kategorien erfasst wurden.

Weitere Medikamente / Details (optional)

Allergien

Medikamentenallergie?

Nein Ja

Nahrungsmittelallergie?

Nein Ja

Sonstige Allergien?

Nein Ja

Lebensgewohnheiten

Rauchen Sie?

Nein, nie geraucht Gelegentlich Regelmäßig Aufgehört

Alkoholkonsum?

Kein Alkohol Gelegentlich Regelmäßig Täglich

Lebensgewohnheiten (2)

Drogenkonsum (außer Alkohol/Zigaretten)?

Nein Gelegentlich Regelmäßig

Sind Sie schwanger?

Nein Ja Nicht anwendbar

Notfallkontakt (optional)

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Zusammenfassung

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Ihre Angaben werden ausschließlich zur Vorbereitung Ihres Arztbesuchs gespeichert. Die Datenverarbeitung erfolgt auf Grundlage von Art. 9 DSGVO (Gesundheitsdaten) mit Ihrer ausdrücklichen Einwilligung. Ihre Daten werden innerhalb der EU verarbeitet und nach den gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gelöscht. Sie haben jederzeit das Recht auf Auskunft, Berichtigung und Löschung Ihrer Daten.

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